Vous trouverez dans ce chapitre quelques bases fondamentales concernant la prise en charge de la douleur en pédiatrie. Nous y décrivons surtout ici les méthodes d'évaluation. Vous trouverez les traitements dans le chapitre des prescriptions post-opératoires.
Nous tenions vivement à remercier le Dr Daniel Annequin et toute l'équipe dynamique de l'Unité Fonctionnelle d'Analgésie Pédiatrique de l'hôpital Trousseau. Nous avons largement puisé (et sans aucun complexe, d'ailleurs ... ) dans leur immense travail pour rédiger les quelques pages qui suivent.
Le site Pédiadol représente une mine colossale d'informations que nous vous invitons vivement à visiter.
Échelles d'évaluation de la douleur en pédiatrie
Plusieurs échelles d'évaluation sont disponibles en pédiatrie.
Il convient de savoir les adapter à l'âge de l'enfant :
De 0 à 4 ans, nous utilisons les échelles comportementales : DAN, OPS,
EDIN, DEGR, HEDEN.
De 4 à 6 ans, nous proposons une auto-évaluation par l'échelle verbale simple
ou l'échelle des visages.
Après 6 ans, nous utilisons l'auto-évaluation avec :
l'échelle visuelle analogique avec réglette verticale.
l'échelle verbale simple.
l'échelle numérique simple.
l'échelle des visages.
Échelle d'hétéro-évaluation : EDIN
Cette échelle est élaborée pour le nouveau-né et le prématuré et est uilisée
jusqu'à l'âge de 6-9 mois.
Elle est utilisée dans le cadre d'un état douloureux
prolongé.
Score de 0 à 15 - seuil de traitement : 4
Visage :
0 = Visage détendu
1 = Grimaces passagères : froncement du sourcil,
lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton
2 = Grimaces fréquentes
3 = Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé
Corps :
0 = Détendu
1 = Agitation transitoire, assez souvent calme
2 = Agitation fréquente mais retour au calme possible
3 = Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres
ou motricité très pauvres et limitée avec corps figé
Sommeil :
0 = S'endort facilement, sommeil prolongé, calme
1 = S'endort difficilement
2 = Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité
3 = Pas de sommeil
Relation
0 = Sourire aux anges, sourire-réponse, attentif à l'écoute
1 = Appréhension passagère au moment du contact
2 = Contact difficile, cri à la moindre stimulation
3 = Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation
Réconfort :
0 = N'a pas besoin de réconfort
1 = Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion
2 = Se calme difficilement
3 = Inconsolable, succion désespérée
Échelle d'hétéro-évaluation : OPS
Cette échelle est élaborée pour l'enfant de 8 mois à 13 ans et évalue la douleur post-opératoire dès la salle de surveillance post-interventionnelle.
Le cinquième item est moins pertinent après la première heure post-opératoire.
Score de 0 à 10.
Seuil de traitement : 2 si les quatre premiers items sont utilisés et 3 si les
cinq le sont.
Pleurs
0 = Absents
1 = Présents mais enfant consolable
2 = Présents mais enfant inconsolable
Mouvements
0 = Enfant éveillé et calme ou endormi
1 = Agitation modérée, ne tient pas en place, change de position sans cesse
2 = Agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal
Comportements
0 = Enfant éveillé et calme ou endormi
1 = Contracté, voix tremblante mais accessible aux
questions et aux tentatives de réconfort
2 = Non accessible aux tentatives de réconfort, yeux écarquillés, accroché aux bras de ses parents ou d'un soignant
Expression verbale et corporelle
0 = Enfant éveillé et calme ou endormi, sans position antalgique
1 = Se plaint d'une douleur faible, inconfort global, ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps
2 = Douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée de la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger
Variations de la pression artérielle systolique par rapport à la valeur pré-opératoire
0 = Augmentation de moins de 10 %
1 = Augmentation de 10 à 20 %
2 = Augmentation de plus de 20 %
Échelle d'hétéro-évaluation : EVENDOL
Cette échelle est validée de la naissance à 6 ans pour mesurer la douleur de
l'enfant aux urgences.
Score de 0 à 15.
Seuil de traitement : 5
Il est important de noter ce que l'on observe même si l'on pense que les
symptômes ne sont pas liés à la douleur.
Signe absent
Signe faible ou passager
Signe moyen ou présent environ la moitié du temps
Signe fort ou quasi-permanent
Expression verbale ou vocale
pleure
et/ou crie
et/ou gémit
et/ou dit qu'il a mal
0
1
2
3
Mimique
a le front plissé
et /ou les sourcils froncés
et/ou la bouche crispée
0
1
2
3
Mouvements
s'agite
et/ou se raidit
et/ou se crispe
0
1
2
3
Positions :
a une attitude inhabituelle
et /ou a une attitude antalgique
et/ou se protège
et/ou reste immobile
0
1
2
3
Relation avec l'environnement
peut être consolé
et /ou s'intéresse aux jeux
et/ou communique avec l'entourage
Normale = 0
Diminuée = 1
Très diminuée = 2
Absente =3
Échelles d'auto-évaluation : échelle de douleur des visages :
Les visages montrent combien on peut avoir mal.
Il faut demander à l'enfant quel est celui qui n'a pas mal, celui qui a plus mal et celui qui a très très
mal.
On demande à l'enfant de désigner le visage qui lui correspond.
Les scores sont de 0, 2, 4, 6, 8 et 10.
Cette échelle est utilisable à partir de 4 ans.
Chez le tout petit, il faut savoir utiliser les mots adaptés tels que «un peu,
moyen, beaucoup», en joignant le geste à la parole.
Chez l'enfant d'âge scolaire, on peut utiliser les expressions : «pas de douleur,
un peu, moyen, beaucoup, très fort ».
Chez le grand enfant et l'adolescent, on peut élargir à : «pas de douleur,
petite douleur, douleur moyenne, grosse douleur, douleur la pire ».
Elle est utilisée à partir de 8 à 10 ans.
Il faut préalablement définir :
0 = pas de douleur
10 = c'est la douleur la plus forte possible.
Il faut ensuite demander : «Donne une note à ta douleur entre 0 et 10.»
Cette échelle permet d'évaluer la douleur sans avoir le moindre outil et est
très utile chez l'adolescent .
Elle est réalisée grâce à une réglette adaptée.
Il faut :
La présenter verticalement.
Définir les extrémités de la réglette.
S'assurer de la compréhension.
Évaluer.
Noter les résultats.
Appliquer le traitement.
Réévaluer pour vérifier l'efficacité du traitement.
Les seuils pour décider d'un traitement sont différents d'un enfant à l'autre.
D'après les résultats de l'EVA :
Entre 10 et 30 : douleur d'intensité légère.
Entre 30 et 50 : douleur d'intensité modérée.
Entre 50 et 70 : douleur intense.
Supérieure à 70 : douleur très intense.
L'objectif est de ramener l'intensité de la douleur en-dessous de 30.
L'évaluation en quelques mots
L'évaluation de la douleur est un élément essentiel de la prise en charge d'un
enfant. Elle doit être incluse dans tout protocole de surveillance post-opératoire
infirmier.
Il est important de retenir que toute douleur qui ne répond pas au traite-
ment habituel doit faire l'objet d'un examen clinique.
Il faut savoir rechercher une complication chirurgicale (syndrome de loges) ou médicale (extravasation de
perfusion).
Il faut aussi savoir qu'il existe des pièges de l'évaluation de la douleur :
La douleur intense peut «figer » l'enfant.
Les enfants porteurs de douleur chronique ont des difficultés à préciser le
niveau actuel (drépanocytose, ostéogénèse imparfaite,...).
Les enfants porteurs de maladie grave (cancer...) peuvent minorer leur dou-
leur pour ne pas inquiéter la famille ou pour ne pas retourner à l'hôpital.
L'enfant peut ne pas avoir compris l'outil d'évaluation.
Il faut, en plus de l'évaluation de la douleur en elle-même, s'assurer de la
bonne tolérance des médicaments.
Il faut connaître les valeurs seuils de fréquence
respiratoire chez un patient sous morphine (PCA ou iv continue) :
