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PHYSIOLOGIE - Physiologie rénale ; les secteurs hydro-électrolytiques

Physiologie rénale du nouveau-né

La maturation rénale (anatomique et fonctionnelle) est liée à l'âge post-conceptionnel et est mature á 4 ou 6 semaines de vie.
On observe à la naissance une augmentation du débit sanguin rénal, une augmentation de la surface glomérulaire et une augmentation de la taille des pores de la membrane glomérulaire.
Le débit de filtration glomérulaire est multiplié par 2 à 2 semaines de vie.
La diurèse normale d'un nouveau-né et d'un prématuré est de 1 à 3 ml/kg/h.
Durant le premier mois de vie, les capacités d'adaptation sont restreintes.
On observe :

Une altération du pouvoir de concentration.
Un pouvoir de dilution correct.
Une diminution de la réabsorption des bicarbonates, des phosphates, et du pouvoir d'acidification des urines.
Une baisse du seuil rénal du glucose.

Volumes sanguins circulants

Prématuré : 95 ml/kg
Nouveau-né : 90 - 85 ml/kg
Nourrisson : 80 ml/kg
Enfant : 70 - 75 ml/kg

Secteurs hydro-électrolytiques

Âge	Foetus	Prématuré	Nouveau-né	6 mois	1 an	Adulte
Eau totale (% du poids)	95	85	78	67	61	60
Secteur extra-cellulaire	70	60	45	30	26	25
Secteur intra-cellulaire	25	25	33	37	35	35

Conséquences pratiques

Il faut adapter les doses des médicaments éliminés par le rein.
Un flacon de 250 ml représente le volume sanguin d'un nouveau-né.
Le volume de distribution des médicaments qui se distribuent dans le secteur extracellulaire est augmenté chez le nourrisson. Il faut donc augmenter les doses pour obtenir la même concentration plasmatique.
Les besoins hydriques de base ainsi que les apports de remplacement (3^ème secteur, remplissage) sont augmentés chez le nourrisson.
Le remplacement des pertes doit se faire à l'aide d'un soluté isotonique (Ringer Lactate ou sérum physiologique).
Il est nécessaire de quantifier les apports.
Le nouveau-né et le nourrisson ingèrent quotidiennement l'équivalent de 15 % de leurs poids du corps ou 36 % de leurs secteurs extra-cellulaires (vs 3,5 % du poids du corps et 15 % du secteur extra-cellulaire chez l'adulte). Ils sont donc sont très vulnérables face à la déshydratation.
Le maintien d'une normo-glycémie est fondamental pour le bon développement neurologique du nouveau-né.

Besoins hydriques

Deux méthodes permettent de les calculer :

1. La méthode par la surface cutanée :

Des apports hydriques normaux sont de l'ordre de 2 litres/m² /jour.
Une restriction hydrique correspond à 1 litre/m² /jour.
Les pertes insensibles sont de l'ordre de 0,5 litre/m² /jour.
Une hyperhydratation correspond à 2,5 - 3 litres/m² /jour ou plus.

2. La méthode de Holliday et Segar (1957) :

Poids < 10 kg = 100 ml/kg/j.
Poids entre 10 et 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/j par kilo au-dessus de 10 kg.
Poids > 20 kg = 1000 + 500 + 20 ml/kg/j par kilo au-dessus de 20 kg.

3. Les deux méthodes permettent d'aboutir à la prescription horaire de besoins hydriques communément appelée la «règle des 4-2-1 » :

De 0 à 10 kg : 4 ml/kg/h.
De 10 à 20 kg : 40 ml + 2 ml/kg/h par kg > 10 kg.
Poids > 20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/h par kg > 20 kg.