PHYSIOLOGIE - Physiologie de l'appareil respiratoire

Anatomie

Particularités anatomiques du nouveau-né

• La respiration est exclusivement nasale jusqu'à l'âge de 3 mois.
• Le cou est court, le larynx court, la bouche petite, la langue grosse, l'épiglotte allongée, le larynx haut situé (en regard de la vertèbre C2 vs C6 chez l'adulte).
• Le larynx est de forme conique à pointe inférieure.
• La partie la plus étroite du larynx est le défilé cricoïdien.
• La trachée est courte (4-5 cm).
• Les côtes sont horizontales, ce qui limite l'expansion antéro-postérieure et transversale du thorax lors de l'inspiration.

Conséquences pratiques

• La pose d'une sonde naso-gastrique ampute de 50 % la filière respiratoire du nouveau-né.
• L'intubation est délicate chez le nouveau-né.
• L'intubation du nouveau-né est plus aisée avec une lame droite.
• Il faut être prudent avec les grosses sondes d'intubation chez le nouveau-né (risque de sténose sous-glottique).
• Le risque d'intubation sélective est grand (trachée courte).
• Le risque d'extubation accidentelle est d'autant plus élevé que la trachée est courte.
• Le risque d'extubation est augmenté en cas d'hyperextension.
• Lors de la ventilation au masque et lors de l'intubation, il faut éviter l'hyperextension du cou qui entraîne facilement un écrasement des cartilages trachéaux.
• 1 mm d'œdème divise par deux le diamètre de la trachée et réduit de 75 % la surface de sa section transversale.
• La pauvreté en fibres musculaires de type I rendent difficile voire impossible le maintien d'une augmentation prolongée du travail ventilatoire.

Physiologie

Particularités physiologiques du nouveau-né

• À la naissance, le liquide intra-pulmonaire est expulsé lors du passage de la filière génitale (environ 25 ml/kg). La CRF s'établit au cours des premières inspirations. On observe une diminution des résistances vasculaires pulmonaires et une augmentation du débit sanguin pulmonaire.
• Le diaphragme, principal muscle inspiratoire, garde un tonus à la fin de l'expiration afin de conserver une pression positive intra-pulmonaire télé-expiratoire. Cette dernière est aussi favorisée par le rétrécissement de la filière sous-glottique.
• La compliance de la paroi thoracique est très élevée. Les intercostaux jouent donc le rôle de maintien de la stabilité de la cage thoracique au cours de l'inspiration.
• La compliance pulmonaire est faible à la naissance (tendance à la rétraction pulmonaire). Elle rejoint celle de l'adulte à 8 jours de vie (1 à 2 ml/cm H₂O/kg). À l'équilibre, la tendance est plutôt à la baisse de la CRF et à la fermeture des petites voies aériennes (volume de fermeture > CRF).
• La consommation d'oxygène est très importante ; les volumes pulmonaires sont identiques à l'adulte. Toute augmentation de la VO₂ se traduira par une augmentation de la fréquence respiratoire.
• Le nouveau-né a de très faibles réserves en oxygène (rapport VA/CRF très élevé).
• Les chémorécepteurs périphériques et centraux sont bien développés chez le nouveau-né et permettent une réponse adaptée des centres ventilatoires. La réponse à l'hypoxie est mature en quelques semaines. La réponse à l'hypercapnie est mature quelques heures après la naissance.

Conséquences pratiques

• Le captage et l'élimination des agents anesthésiques sont plus rapides chez le jeune enfant.
• Lors de l'induction, une respiration paradoxale et un risque d'obstruction peuvent survenir.
• Il faut assurer une pression inspiratoire élevée pour assurer une ventilation adéquate.
• La désaturation survient très rapidement.
• Le risque d'apnées est important chez le prématuré ce d'autant que l'âge gestationnel est bas et que l'âge post-conceptionnel (âge gestationnel + âge post-natal) est bas. Elles peuvent être centrales, obstructives ou mixtes.
• Spécificité du nouveau-né : les trois shunts (foramen ovale, canal artériel et canal dArantius) se ferment progressivement à la naissance par divers mécanismes. Dans des situations particulières qui favorisent la vasoconstriction pulmonaire (hypoxie, hypovolémie, hypothermie, sepsis), ils peuvent se réouvrir et instaurer le retour à la circulation fœtale. Celle-ci peut entraîner un cercle vicieux vasoconstriction pulmonaire => hypoxie => vasoconstriction pulmonaire.
• Pendant les premiers mois de vie, il est possible de retrouver un shunt droit- gauche via le foramen ovale lors de l'anesthésie profonde par chute de la pression artérielle systémique.