Devant toute brûlure il convient de réaliser la démarche suivante pour en évaluer la potentielle gravité :
L'étendue.
L'extrémité céphalique représente une surface plus importante chez l'enfant
que chez l'adulte. La règle de calcul des 9 ne peut pas s'appliquer.
Le calcul peut être fait selon le tableau suivant (Table de Lund et Browder. Calcul de la surface brûlée en fonction de l'âge.)
La profondeur.
Il existe plusieurs degrés de brûlures :
Le premier degré : il concerne les couches superficielles de l'épiderme
sans lésion de la basale. Il se présente comme un érythème douloureux.
Le deuxième degré superficiel correspond à une lésion de la quasi totalité de l'épiderme y compris une partie de la basale et des cellules de Malpighi. Il se présente sous forme de phlyctènes dont le plancher est vascularisé à l'excision.
Le deuxième degré profond est une destruction complète de l'épiderme et du derme superficiel. Il apparaît comme le deuxième degré superficiel, mais le plancher est blanc-rosé, mal vascularisé.
Le troisième degré correspond à une destruction totale de la peau incluant, au minimum, la totalité de l'épiderme et du derme. Il est caractérisé par une nécrose cutanée adhérente, sans phlyctène, de couleur plus ou moins foncée (allant du blanc au noir en passant par le marron), avec perte totale de la sensibilité.
La localisation.
Les brûlures du visage (faisant évoquer une possible inhalation de fumées ou des lésions directes des voies aériennes) sont particulièrement défavorables surtout pour le préjudice esthétique et les conséquences psycho-sociales qu'elles entraînent.
Les brûlures des mains entraînent des séquelles fonctionnelles majeures.
Les brûlures des jambes ont pour conséquence un alitement et des complications thrombo-emboliques.
Les brûlures du siège augmentent le risque infectieux.
Les lésions associées.
Il s'agit de cas de défenestrations ou d'explosion.
L'âge et les co-morbidités.
Un enfant doit être hospitalisé :
En cas de brûlure du deuxième degré de plus de 10 %.
En cas de brûlure du troisième degré de plus de 5 %.
En cas de brûlures cervico-faciales.
En cas d'inhalation de fumée.
En cas de traumatismes associés.
Chez l'enfant de moins de un an.
En cas de brûlures profondes et circulaires des membres, de brûlures des mains, des pieds et du périnée.
En cas de suspicion de maltraitance.
À son arrivée, il faut réaliser le bilan et l'examen complet de l'enfant.
Il faut rechercher des lésions associées (orthopédiques, ophtalmologiques, bronchiques, myocardiques en cas de brûlure électrique).
Il faut réaliser un schéma des lésions et faire si besoin des photographies.
Rapidement, les fonctions vitales seront stabilisées et une sédation et une analgésie appropriées seront instaurées.
En cas d'intoxication au monoxyde de carbone ou à l'acide cyanhydrique, il
faut administrer de l'oxygène et l'antidote (hydroxycobalamine à la dose de 70
mg/kg).
Une endoscopie ORL sous anesthésie générale est indiquée devant toute inhalation de fumée pour bilan lésionnel et lavage trachéo-bronchique précoce.
La prise en charge médicale doit tenir compte de quatre complications : l'extravasation plasmatique, l'hypothermie, l'infection et la douleur.
Tout enfant brûlé à plus de 10 % doit être perfusé.
La fuite plasmatique est déterminée par la surface brûlée : 2 ml/kg/% au cours des huit premières heures.
Les apports peuvent être calculés comme ceci :
2000 ml/mm2 de surface corporelle + 5000 ml/m2 de surface brûlée.
La moitié de ces apports sont à administrer pendant les huit premières heures
et l'autre moitié entre la neuvième et la vingt-quatrième heure.
Il convient d'administrer des cristalloïdes pendant les huit premières heures ;
des cristalloïdes et/ou des colloïdes après.
L'objectif est une diurèse équivalente à 1 ml/kg/h et une densité urinaire à
1010 - 1020.
La prise en charge de la douleur est primordiale car elle est maximale, comporte
une part d'hyperalgésie et tend rapidement vers la douleur chronique.
La douleur est aussi provoquée par les soins locaux, les mobilisations et la
rééducation.
La morphine intra-veineuse doit être titrée en permanence et une administration en continu à la dose de 20 à 40 ?g/kg/h est instituée. Les bolus infirmiers sont
conseillés.
Des médicaments associés (paracétamol ± AINS) sont prescrits ainsi que
la kétamine à visée anti-hyperalgésique, des benzodiazépines et des médicaments
à visée sédative si une ventilation doit être assurée.
Pour gérer la douleur provoquée, des moyens pharmacologiques (morphiniques,
MEOPA, benzodiazépines, halogénés, propofol) mais aussi non pharmacologiques
(distraction, relaxation, hypnose) sont proposés.
Il faut savoir aller de la sédation
modérée à l'anesthésie générale profonde.
Des soins lors d'une brûlure grave avant
excision complète peuvent nécessiter du sufentanil (0,1 ?g/kg), du midazolam (0,1
mg/kg), de la kétamine (1 mg/kg) et/ou du sévoflurane.
Pour une brûlure modérée
ou grave après excision complète, de la morphine per os (0,2 à 0,5 mg/kg) et
du midazolam per os ou intra-rectal (0,2 à 0,5 mg/kg) peuvent être prescrits en
prémédication en association avec du MEOPA lors du soin.
Pour une brûlure sans gravité, des soins locaux avec un antiseptique sont pres-
crits.
Une hydratation orale est suffisante. Les antalgiques sont de palier I puis de
palier II s'il survient un épisode douloureux et en prémédication avant les soins
locaux.
