ANESTHÉSIE ET ENFANT PORTEUR D'UNE CARDIOPATHIE CONGÉNITALE
Les cardiopathies principalement rencontrées sont :
La communication inter-ventriculaire (CIV).
La communication inter-auriculaire (CIA).
La tétralogie de Fallot.
La coarctation de l'aorte.
La transposition des gros vaisseaux.
Les sténoses aortique et pulmonaire.
Le raisonnement sur les répercussions hémodynamiques et les objectifs anesthésiques sont centrés sur le rapport : Résistances vasculaires pulmonaires / Résistances
vasculaires systémiques.
Il est nécessaire de rappeler les éléments de physiopathologie suivants :
Les facteurs augmentant les résistances vasculaires pulmonaires sont :
La pression d'insufflation élevée.
La présence d'une PEEP.
La normocapnie ou hypercapnie modérée.
L'hypoxie.
L'acidose, sepsis.
L'atélectasie.
Le collapsus vasculaire.
La vasoconstriction.
L'anesthésie légère.
Les AINS.
Les facteurs diminuant les résistances vasculaires pulmonaires sont :
La pression d'insufflation basse.
L'absence de PEEP.
L'hypocapnie.
L'alcalose.
La Fi O2 élevée.
Les facteurs augmentant les résistances vasculaires systémiques sont :
L'hypoxie.
L'hypercapnie.
L'acidose.
La stimulation sympathique.
L'hypervolémie.
La Fi O2 élevée.
Les cardiopathies sont réparties en plusieurs classes :
Les shunts «gauche - droit » isolés.
Ils ont pour cause la CIA, la CIV, le canal artériel et le canal atrioventriculaire.
Chez le nouveau-né, les résistances vasculaires pulmonaires sont élevées et le
shunt est peu important.
À deux mois, les résistances vasculaires pulmonaires
diminuent. Le débit pulmonaire peut atteindre quatre fois le débit systémique
et entraîne une HTAP ainsi qu'une insuffisance cardiaque (évolution vers
l'HTAP fixée, inversion du shunt ou complexe d'Eisenmenger).
Le but de l'anesthésie est de limiter le shunt en :
Augmentant les résistances vasculaires pulmonaires (Pression d'insufflation augmentées, PEEP, hypercapnie modérée ; éviter l'hypocapnie
et l'hyperoxie)
Diminuer les résistances vasculaires systémiques par la réalisation d'une
anesthésie profonde (halogénés + morphiniques).
Remarque 1 : l'utilisation d'agents vasodilatateurs fait diminuer les résistances vasculaires systémiques mais aussi pulmonaires : l'efficacité en
est donc très limitée.
Remarque 2 : dans le cadre d'une cure de CIA, il faut éviter que la
pression de l'oreillette droite n'augmente trop et entraîne une inversion
du shunt.
Les shunts «droit - gauche » avec baisse du débit pulmonaire.
Ils sont la conséquence d'un obstacle à l'éjection du ventricule droit.
L'exemple le plus typique est la tétralogie de Fallot (aorte à cheval, hypertrophie ventriculaire droite, CIV et obstruction au niveau pulmonaire).
Le but de l'anesthésie est de :
Diminuer les résistances vasculaires pulmonaires (pression d'insufflation
basse, absence de PEEP, hypocapnie et alcalose, hyperoxie relative).
Augmenter les résistances vasculaires systémiques (éviter les vasodilatateurs).
L'anesthésie balancée est bien tolérée.
Il faut éviter l'hypovolémie et l'hypotension artérielle car elles accen-
tuent la cyanose. Il faut éviter la tachycardie.
La kétamine est un bon agent d'induction anesthésique. Les halogénés
peuvent être utilisés si les patients sont peu cyanosés.
Les lésions obstructives sans shunt.
Dans le cadre du rétrécissement aortique, il est impératif d'éviter toute hypovolémie ou baisse de la pression artérielle systémique.
Il faut préserver le débit coronaire et les résistances vasculaires systémiques.
L'anesthésie par
les halogénés n'est pas recommandée.
Les cardiopathies complexes.
Ce sont les transpositions des gros vaisseaux, le retour veineux pulmonaire
anormal, le ventricule unique.
Ces pathologies sont opérées rapidement.
Il est
rare de rencontrer des enfants porteurs de ces pathologies pour une chirurgie
non cardiaque avant un éventuel geste cardiaque.
Les cardiomyopathies.
Elles sont dilatées, hypertrophiques ou restrictives.
Les cardiomyopathies dilatées ont un trouble de la fonction systolique avec
dilatation des cavités. Elles sont associées à un œdème pulmonaire interstitiel.
Le débit cardiaque est conservé si la précharge est suffisante.
Les cardiomyopathies hypertrophiques ont un trouble de la fonction diastolique. L'augmentation des pressions peuvent entraîner un &oedème pulmonaire.
Une ischémie myocardique peut survenir.
Les cardiomyopathies restrictives sont rares et comportent des altération des
fonctions systolique et diastolique.
Nous redonnons le tableau classique des impératifs hémodynamiques à obtenir
en fonction de la pathologie.
Il faut aussi se souvenir que :
Lors d?un shunt gauche - droit : l?induction par inhalation est plus rapide.
Lors d?un shunt droit - gauche : l?induction intra-veineuse est plus rapide.
