Le choc hémorragique :
La chute de la pression artérielle est un signe tardif d'hypovolémie chez l'enfant éveillé.
Le traitement reste en première intention un traitement conventionnel : restaurer la volémie ainsi que les capacités de transport de l'oxygène.
Sous anesthésie, les mécanismes de régulation de la pression artérielle sont inhibés de façon dose dépendante.
En cas d'hémorragie aiguë, la réponse en fréquence cardiaque est retardée.
La pression artérielle est un paramètre essentiel de surveillance indirecte de la volémie efficace.
En cas d'hémorragie aiguë, la mise en place d'un monitorage continu de la pression artérielle est conseillée.
Les variations respiratoires de PAS, sont un indice intéressant permettant d'évaluer le volume intravasculaire, et donc de suivre l'efficacité du remplissage .
La transfusion érythrocytaire :
La P50 est de 19 mmHg chez le nouveau-né, 30 chez le nourrisson et 27 chez l'adulte.
Un taux d'hémoglobine à 7 g/dl chez l'adulte permet de transporter la même quantité d'oxygène que 10,3 g/dl chez le nouveau-né et 5,7 g/dl chez le nourrisson.
La limite inférieure du taux d'hémoglobine chez l'enfant n'est pas validée.
Chez le nourrisson, en l'absence de pathologie cardio-pulmonaire sévère, les taux de 10 g/dl (dans le cadre d'une chirurgie majeure) et de 8 g/dl (dans le cadre d'une anémie symptomatique) sont acceptés.
Chez les enfants et les adolescents, la transfusion peut être effectuée en cas d'hémorragie (25 % du
volume sanguin total), en cas d'Hb < 8 g/dl en période péri-opératoire ou en cas d'anémie symptomatique.
Classification des symptômes en fonction de l'importance des pertes sanguines chez l'enfant non anesthésié :
Perte sanguine inférieure à 15 % de la masse sanguine totale :
Pression artériele normale.
Fréquence cardiaque augmentée de 10 à 20 %.
Pas de modification du temps de recoloration cutanée.
Perte sanguine comprise entre 20 et 25 % de la masse sanguine totale :
FC > 150 bpm.
Diminution de l'amplitude du pouls.
Tachypnée > 35 - 40 / min.
Allongement du temps de recoloration cutanée.
Hypotension orthostatique > 0 - 15 mmHg.
Diminution de la pression artérielle.
Débit urinaire > 1 ml/kg/h.
Perte sanguine comprise entre 30 et 35 % de la masse sanguine totale :
Tous les signes précédents présents.
Somnolence, vomissements, sueurs, agitation.
Débit urinaire < 1 ml/kg/h.
Perte sanguine supérieure à 50 % de la masse sanguine totale :
Pouls non palpable.
Obnubilation.
Détermination du volume à transfuser (en ml de concentrés érythrocytaires) :
V (ml) = Poids (kg) x ΔHb x (3 à 4)
où ΔHb est l'élévation souhaitée de l'Hb en g/dl.
Quantité à transfuser : 4 ml/kg de culot globulaire font augmenter le taux
d'hémoglobine de 1 g/dl.
Dans le cadre de la pédiatrie, les produits sanguins doivent être au moins
déleucocytés et phénotypés.
L'irradiation est recommandée chez tous les patients d'hémato-oncologie pédiatrique, chez les f?tus (transfusion intra-utérine), chez le prématuré ou le nouveau-né (exsanguino-transfusion ou transfusion massive), dans le cadre d'un déficit immunitaire ou chez les patients devant bénéficier d'un prélèvement de cellules souches.
Les produits CMV-négatifs sont réservés, entre autres, aux prématurés dont la mère est
séro-négative pour le CMV.
Chez le drépanocytaire, le taux d'hémoglobine varie entre 6 et 8 g/dl.
Sans symptomatologie, il n'y a pas lieu de transfuser un patient drépanocytaire porteur d'une Hb supérieure à 6 g/dl.
Dans le cadre d'une chirurgie réglée majeure, une exsanguino-transfusion est proposée.
Dans le cadre de l'urgence, une transfusion simple peut être réalisée. Néanmoins, il ne faut pas que le
taux d'hémoglobine soit trop élevé.
L'exsanguino-transfusion chez le nouveau-né est réalisée dans le cadre de
maladie hémolytique, dans le but de soustraire des anticorps immuns dirigés contre les globules rouges du nouveau-né, d'épurer la bilirubine libre et de corriger l'anémie.
Son objectif est d'éviter l'ictère nucléaire et les autres formes de neurotoxicité de la bilirubine.
Différents seuils sont proposés :
De 340 à 430 μmol/l de bilirubine totale chez le nouveau-né à terme ayant une immunisation rhésus à partir du 3è jour.
Jusqu'à 540 μmol/l dans les ictères observés chez le nouveau-né à terme sain, en l'absence d'immunisation rhésus.
La photothérapie est une alternative à l'exsanguino-transfusion.
La transfusion plaquettaire.
Le taux de plaquettes nécessitant une transfusion de concentrés plaquettaires varie entre 20 000/mm3 (situation stable), 50 000/mm3 (si une procédure invasive est nécessaire) ou 100 000/mm3 (si saignements chez le nouveau-né et le nourrisson).
La dose à administrer est en théorie de 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg
de poids (et en pratique de 0,1 à 0,3 unités plaquettaires/kg de poids).
